Planes Empresariales y Familiares

¿Qué son los diagnósticos PEAS?

En el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud, comprende lo ordenado a través de la Ley Marco del Aseguramiento en Salud (Ley 29344), que indica los diagnósticos que se cubren y el alcance de dicha cobertura.

¿Qué son las enfermedades preexistentes?

Es cualquier condición de alteración del estado de salud diagnosticada por un profesional médico colegiado, conocida o no por el titular o dependiente y no resuelta al momento previo a la presentación de la declaración de salud.

¿Las EPS cubren enfermedades preexistentes?

Las EPS cubren la atención de todas las dolencias preexistentes de aquellas enfermedades que corresponden a la cobertura obligatoria según la Ley PEAS (Ley N°29344 – Marco de Aseguramiento Universal en Salud).

Para dar continuidad de cobertura de preexistencias de No PEAS del plan de salud contratado, se deberá cumplir con:

Es un proceso de orientación técnica, metodológica e instrumental en la implementación de los mecanismos de atención de consultas y reclamos, en la IAFAS, IPRESS y UGIPRESS, con el objetivo de fortalecer las capacidades institucionales en la difusión y promoción de derechos en salud.

  • Al momento del diagnóstico, contar con cobertura adicional de No PEAS. La preexistencia no debe estar excluida de la póliza.

  • La preexistencia no debe estar excluida de la póliza por declaración inoportuna, falsa o reticente.

    Para tener derecho a la continuidad se debe cumplir:

  • Inscribirse al plan de salud potestativo o regular, dentro de los 90 días calendario posteriores a la cancelación del anterior plan.

  • Si se aplica el beneficio de continuidad de cobertura de preexistencias de No PEAS, no se aplican periodos de carencia ni espera para dichos diagnósticos.

¿Existe algún período de espera para recibir las prestaciones de la EPS?

En el caso de maternidad, para afiliados potestativos, el período de espera es de 9 meses. salvo sea un diagnóstico de maternidad indicado en el PEAS. Es condición para el goce de las prestaciones que la gestante se encuentre afiliada a la EPS al tiempo de la concepción.

¿Cómo ingresar a una cita por Teleconsulta?

¿Tengo derecho a cobertura de diagnósticos preexistentes y enfermedades congénitas?

Se cubren los diagnósticos preexistentes incluidos en el PEAS, como este lo indica; las enfermedades congénitas serán cubiertas a todos aquellos recién nacidos cuyo nacimiento se haya producido bajo la cobertura del plan de salud de Sanitas y que hayan sido inscritos dentro de los 30 días calendario siguientes al calendario.

¿Qué son los tiempos de espera?

Periodo en el cual ciertos diagnósticos y/o procedimientos no serán cubiertos

¿Qué es una cobertura?

Beneficio que ampara al afiliado en la red de prestadores dispuestos en su plan de salud a nivel nacional.

¿Qué es una carta de garantía?

Es el documento que autoriza el gasto tramitado por la clínica o el proveedor del servicio médico. La carta de garantía tiene una vigencia de 30 días (a excepción de cartas de garantía para medicamentos, que tienen una duración de 03 días), siempre y cuando el afiliado se encuentre vigente para el plan de salud.

¿Cual es el plazo de respuesta de una carta de garantía ?

En Sanitas nos aseguramos de responder el 90% de solicitudes de cartas de garantía en menos de 6 horas dentro de nuestro horario de oficina que es de Lunes a Viernes de 8am a 6pm y sábados de 8am a 1pm, siempre y cuando el proveedor nos haya enviado la información completa. Sin embargo, el plazo podría extenderse según la complejidad de cada caso. Solicite la actualización de su número celular llamando a nuestra central de atenciones Sanitas en Línea al 219 1919 op 1 o enviando un correo a sanitasenlinea@sanitasperu.com para recibir las notificaciones del estado de su Carta de Garantía a través de mensajes de texto.

¿Qué son los gastos no cubiertos?

Son todos aquellos gastos que no son financiados por Sanitas Perú por ser exclusiones o no estar cubiertos por el plan de salud contratado, por tanto deberán ser asumidos por el usuario en forma particular.  Aquí te detallamos la guía de gastos no cubiertos.

¿Qué es un afiliado?

Persona inscrita en el plan de salud y que goza de las coberturas descritas en el plan contratado.

¿Qué tipo de póliza tiene un afiliado regular?

Tipo de póliza regular, que corresponde a los trabajadores activos de una empresa que laboren en relación de dependencia y sus derecho habientes.

¿Qué es el beneficio máximo anual?

Este beneficio se define como el límite máximo disponible para la suma de todos los gastos de capa compleja durante la vigencia del plan. Dicho límite no podrá exceder en ningún caso el límite contratado.

¿Qué es una clínica y/o centro médico afiliado?

Clínica y/o centro médico que se encuentra adscrito a la red de atención de SANITAS.

¿Qué es la declaración de salud?

Declaración formulada por los afiliados de su estado de salud y el de sus beneficiarios que tiene el carácter de ser una declaración jurada y que, por lo tanto, debe ser veraz y lo más precisa posible. Sanitas resguarda y protege la información de todos sus afiliados de acuerdo a la ley de confidencialidad de información.

¿Cómo puedo pagar la mensualidad?

Usted podrá afiliar una vía de cobro para débito bancario cargo a cuenta, pagar en bancos o banca por internet. Es importante mencionar que en caso usted cambie su tarjeta afiliada (robo, caducidad u otro motivo) deberá comunicar a Sanitas la nueva tarjeta. También puede ver las formas de pago en nuestra página web.

¿Se debe incluir a todos los derechohabientes en la EPS?

En caso de afiliados regulares, sí. Según la filosofía del sistema de seguridad social, los trabajadores y sus derechohabientes deben tener una cobertura de salud, ya sea en EsSalud o en una EPS. Si un trabajador se afilia a una EPS, tanto él como sus derechohabientes pierden la cobertura de la Capa Simple en EsSalud y la trasladan a dicha EPS. Por tal motivo, es obligatorio, de acuerdo a ley, afiliar a sus derechohabientes, de no hacerlo, estos quedarían desprotegidos de cobertura de salud.

 

Sin embargo, si están afiliados a otra EPS o EsSalud a través del cónyuge, que labora en otra entidad empleadora, ya no resulta indispensable que el primero los afilie a su EPS.

¿Cómo se brinda la continuidad en maternidad?

Si ha aportado 09 meses o más en otra EPS, se elimina el tiempo de espera para maternidad en contratos potestativos. En caso que provenga de EsSalud, se considera que tiene continuidad si han aportado 03 meses consecutivos o 04 meses alternados en los últimos 06 meses de aportación.

¿Qué son los topes de cobertura?

Son las condiciones y límites de aplicación de los beneficios de una cobertura, los cuales permiten especificar hasta dónde podemos llegar en la concesión de beneficios.

¿Qué son los tipos de usuario?

Es una clasificación de la población asegurada, por ejemplo: titular, cónyuges, hijos y padres.

¿Cuándo se afilia a una EPS, se pierde el derecho a seguir en EsSalud?

No, los trabajadores regulares que se afilien a una EPS seguirán manteniendo su derecho de atención por EsSalud para los diagnósticos de No PEAS.

Si estoy afiliado a una EPS, ¿pierdo las prestaciones económicas brindadas por EsSalud?

Para afiliados regulares las prestaciones económicas brindadas por EsSalud, como los subsidios de maternidad, incapacidad temporal y lactancia, seguirán siendo otorgadas por EsSalud al trabajador a pesar que esté afiliado a una EPS.

¿Qué sucede con la cobertura si un trabajador se retira de la empresa?

En caso de desempleo y de suspensión perfecta de labores, los afiliados pasan al período de latencia, es decir, gozarán de hasta 6 meses de cobertura en PEAS a través de Sanitas y de hasta 12 meses de cobertura en No PEAS a través de EsSalud, siempre y cuando el trabajador cuente con un mínimo de cinco meses de aportación en los últimos 3 años precedentes al cese, acogiéndose a 2 meses de período de latencia por cada 5 meses de aportación. El período de latencia para los casos de suspensión perfecta de labores serán de aplicación a partir de la fecha de pérdida del derecho de cobertura. Usted podrá atenderse en las clínicas especificadas para tal fin según su Plan de Salud.

¿Dónde puedo realizar mi chequeo preventivo?

Estamos comprometidos con brindarte una atención de calidad. Por ello, te ofrecemos nuestro chequeo preventivo anual de forma gratuita en Lima y provincias para mantener un control de tu salud y así poder detectar posibles enfermedades a tiempo.

Disponibilidad

 

Lima

Clínica Vesalio

C.M. Jockey Salud

C.I. Limatambo (Sede San Isidro)

Policlínico Cayetano Heredia (Sede Lince)

Suiza Lab (Sede Surco y Miraflores)

C.M. Medicis (Sede Magdalena)

 

Provincias: Arequipa, Chiclayo, Chimbote, Cusco, Piura, Puno y Trujillo.

 

Estos son los exámenes que te realizan en tu chequeo preventivo anual gratuito.

¿Cómo puedo solicitar un reembolso?

Considerar los siguientes puntos para el trámite de reembolsos:
El plazo para el pago de tus reembolsos será de 06 días útiles para abonos en cuenta y 08 días útiles para pago mediante cheques.
Nota: no se consideran sábados, domingos ni feriados
Nota: En caso de omitir algún documento tu solicitud será observada hasta su regularización
Es obligatorio que todas las facturas presentadas deberán estar a nombre de Sanitas Perú;  RUC: *20523470761
Guía de Reembolsos

¿Dónde atiendo a mi hijo para Control de Niño Sano?

Para programar el primer control de niño sano, revisa el esquema cubierto al 100%.

 

 

¿Desde cuándo puedo atenderme con mi plan de Salud?
TIEMPOS DE ESPERA POTESTATIVOS 
 
MES 2 DE AFILIADO (según el plan) 
Consulta ambulatoria • Laboratorio Imágenes • Médico a domicilio • Teleconsulta • Atención oftalmológica • Atención nutricional • Atención maternidad • Emergencias • Continuidad emergencia accidental • Medicina física y rehabilitación • Tamizaje neonatal • Inmunizaciones • Estimulación temprana • Control de niño sano • Chequeo preventivo anual • Programa vive sano • Cobertura médica internacional • Planificación familiar • Psicoprofilaxis • Segunda opinión nacional e internacional • Sepelio.

 MES 4 DE AFILIADO (según el plan) 
Procedimientos médicos de diagnóstico • Atención odontológica • Atención hospitalaria en casa • Medicina física y rehabilitación • terapia del lenguaje • Acupuntura• Homeopatía • Quiropráctico.

 MES 7 DE AFILIADO (según el plan) 
endoscópicos • Medicina nuclear • Atención
hospitalaria • Alimentación para acompañante• Botox • Gastos de enfermera acompañante.

 MES 10 DE AFILIADO (según el plan) 
Atención maternidad – cesárea, aborto, hospitalario • Enfermedades congénitas recién nacido.

 MES 13 DE AFILIADO (según el plan) 
Hemodiálisis aguda • Excimer laser • Todo oncología • Audífonos • Blanqueamiento dental • Cirugía preventiva de mamas y ovarios • Desastres naturales • Monturas y cristales • Terapia hormonal para diabetes mellitus, menopausia, hipotiroidismo, osteoporosis y los diagnósticos considerados en el peas • Terrorismo • Zapatos correctivos.

¿En qué clínicas puedo ir al odontólogo? ¿qué me cubre?

Atenciones ambulatorias de acuerdo a las condiciones, diagnósticos e intervenciones por evento señaladas en el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS)

Conoce nuestra red de atención en Lima y Provincias

 

  1. Exámen clínico y odontograma.
  2. Profilaxis y descarte simple (placa blanda, limpieza manual simple sin uso de cavitrón o equivalentes.
  3.  Restauraciones, que incluyen colocación de amalgamas y resinas.
  4.  Endodoncias.
  5. Apicectomías
  6. Exodoncias simples y complejas (se excluyen exodoncias de caninos, terceras molares y supernumerarios con necesidad de cirugía especializada, así como exodoncias por requerimiento estético y ortodóntico.
  7. Pulpectomías.
  8. Pulpotomías.
  9. Fluorización y colocación de sellantes en niños menores de 12 y adultos mayores de 59 años.
  10. Radiografías (bite wing, periapical, oclusal).
¿En qué clínicas puedo ir al oftalmólogo?

¿Qué servicios me cubren en una atención oftalmológica?

  • Consulta
  • Laboratorio
  • Imágenes
  • Procedimientos, etc.

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¿En qué clínicas puedo ir al psicólogo?

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¿En qué clínicas puedo atenderme?

Cuidamos tu salud con una red de atención de más de 200 centros de salud. 

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¿Cómo me inscribo al programa VIVE SANO?

Este programa brinda una atención integral que permite el monitoreo y el control de las siguientes patologías para prevenir complicaciones.

Para conocer más sobre cómo formar parte de el programa Vive Sano, visita nuestra sección de programas de salud.

¿Cómo me inscribo al programa KRYSTAL?

Nuestro programa está diseñado para nuestros usuarios con diagnósticos de alta complejidad y enfermedades crónicas, brindándoles un monitoreo constante de su salud según evaluación médica.

Para conocer más sobre cómo formar parte de el programa Krystal, visita nuestra sección de programas de salud.